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【3.1】「鎮痛薬使用の原則」 | |
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【3.1.1】「モルヒネの開始時期」 | |
強い痛みがあるとき、あるいは非ステロイド性消炎鎮痛薬などの非オピオイド鎮痛薬やコデインなどの弱オピオイド鎮痛薬が十分な効果をあげない痛みの場合に、患者の予後の長短にかかわらずモルヒネを投与し始める。 |
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【3.1.2】「鎮痛の目標（まず夜間の良眠から）」 |
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| 【3.1.2】:1 癌性疼痛の治療目標は、痛みが消失した状態を維持し、患者の生活内容を出来る限り平常の状態に近づけることである。次のような段階的な目標を設定して治療を進めるのが実際的であり、治療開始にあたり患者に説明しておくことが大切である。 1，まず、夜間の良眠を確保する。この目標は2〜3日で達成可能。 2，次いで昼間の安静時の痛みを消失させる。これも2〜3日で達成可能 3，最後に、身体を動かしても痛まない状態を維持する。これは3〜7日で達成可能。 これらの目標、特に目標3、は全患者で達成されるとは限らない。しかし、すべての患者に大幅な改善をもたらすことは出来る。 ,末期癌患者の診療マニュアル第2版(1991),,192 【3.1.2】:2 体動による痛みはモルヒネに反応しないことが多い。これをモルヒネでコントロールしようとするとかなり多量の投与が必要となり、患者は安静にしていると眠くなってしまう。そのため投与量の調節は、体動時の痛みよりも安静時の痛みの除去にむけバランスをはかりながら行う。 ,末期癌患者の診療マニュアル第2版(1991),,185 |
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【3.1.3】「モルヒネ製剤の投与原則」 | |
| 【3.1.3】:1 癌患者には、ヘルペス後神経痛のようにモルヒネに反応しない痛みや、骨転移のようにモルヒネにある程度まで反応するものの、補助薬を追加しないと痛みの消失が維持しにくい痛みも発生するが、大多数の痛みはモルヒネによく反応する痛みで、癌疼痛の90％以上に有効である。この痛みにモルヒネを投与するには、次のような基本原則を守らない限り、良い除痛成績は得られない。 1.なるべく簡便な経路で投与する。経口投与を基本とし、経口投与が不可能なときは直腸内投与、それもできないときに注射とする。 2.少量（5〜10mg/回）で投与を始め、効果と副作用を見ながら、漸増し、5時間にわたって除痛が維持される量に達する。この量には著しい個人差がある。 3.時刻を決めて規則正しく投与し、頓用を避ける。塩酸モルヒネの散剤、錠剤、水溶液の場合は4時間ごと、MSコンチンの場合は12時間ごとの投与とする。これにより効果、副作用、実地上の便宜の間にバランスがはかれる。 4.効力の順に薬を選択する。非オピオイド、弱オピオイドが効果をあげないときモルヒネ（強オピオイド）を用いる。 5.副作用を計画的に防止する。 6.適応があるときには鎮痛補助薬（抗不安薬、抗鬱薬など）を併用する。 ,臨床と薬物治療(1990),,58,26 #1 【3.1.3】:2 WHOの基本5原則 (1)経口投与を基本とすること(by mouth) (2)痛みの強さに応じた効力の鎮痛薬を選ぶこと(by the ladder) (3)患者ごとに適量を求めること(for the individual) (4)時刻を決めて規則正しく投与し、頓用指示をしないこと(by the clock) (5)以上4原則を守った上で、細かい配慮(以下a〜h）を行うこと(attenntion to detail) a）痛みの原因と鎮痛薬についての正しい情報を提供すること ・除痛効果の判定者は患者であり、医療側の判断は患者の表現に基づく。 ・治療チームの一員としての役割を患者が理解できるよう、わかりやすく説明し、 協力を求める（インフォームド・コンセント）。 b）患者の状態の変化を監視し、治療効果の判定を頻回に行うこと c）強い痛みから１つずつ対応していくこと ・それぞれの痛みが同じ機序で発生しているとは限らない。 ・１つの痛みが軽くなると、他の痛みが強くなったり、新しい痛みが発生すること もある。 d）鎮痛薬の副作用に対する防止策を確実に実施すること e）必要に応じて鎮痛補助薬を併用すること f）禁忌でない限り、NSAIDsを併用すること g）不眠の解消を図ること h）患者の心理面の変化にも配慮すること ,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,47 【3.1.3】:3 経口モルヒネの増量順序（1日量） 60mg/日を標準投与開始量として、高齢者や全身衰弱が強い患者、肝や腎の機能低下がある患者では30〜40mg/日ないしそれ以下とする。以降、以下に示すような形で増量する。30または40←60mg/日→80または90→120→180→240→360→480→600→780→960→1200→1500→1800....mg/日 ,医療麻薬の利用と管理’95(1995),,,74 【3.1.3】:4 モルヒネを処方した場合の最初の処方量はいまだに少なすぎることが多い。経口投与開始量は60mg/日、全身衰弱の激しい患者や高齢者では30〜40mg/日とすべきである。 ,癌患者と対症療法(1995),6,1,53 【3.1.3】:5 モルヒネの増量は一般に50％増、少なくとも33％増とする。増量しても効果があまりあがらないと、時間が無駄になるばかりか患者の信頼を失う。 ,末期癌患者の診療マニュアル第2版(1991),,193 参照−【第六章 モルヒネが効かない場合】 |
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【3.1.4】「WHO癌疼痛治療指針について」 | |
| 【3.1.4】:1 WHO癌疼痛治療法はNSAIDs、コデイン、モルヒネを使用することは比較的広く浸透しているが、この3種類の薬剤を別々に使用するわけではなく、これらの薬剤を組み合わせて使用するように組み立てられている。すなわち、コデイン、モルヒネに必要に応じてNSAIDsを併用することが出来るようになっている。 ,がんの症状マネジメント(1997),,,25 【3.1.4】:2 WHOの3段階癌疼痛治療指針は、薬の効力によって順を追って選択するという面だけではなく、痛みの強さによって選択するという両面の原則があることを忘れてはならない。すなわち、癌患者で骨転移に伴う強い背部痛をもち、それまで疼痛治療を受けていないという症例の場合、NSAIDsから始める必要はなく、その痛みの強さに対応するため初回から強オピオイドであるモルヒネを使うべきである。 ,Cancer Pain Symposium in Tokyo(1994) より 【3.1.4】:3 NSAIDsからリン酸コデインへ、そしてリン酸コデインからモルヒネへという道筋は、モルヒネの投与経験が少ない研修医などが安全にオピオイド使用するための道しるべにすぎない。モルヒネに習熟したらモルヒネから始めてかまわない。 ,がん患者の痛みの治療(1994),,,48 【3.1.4】:4 WHO癌性疼痛治療法で第1段階から第2段階へのステップアップする場合、各鎮痛薬の効果は、1〜3日で評価する。 ,がんの症状マネジメント(1997),,,38 【3.1.4】:5 ソセゴンを癌疼痛に使用することは、現在否定的意見が多く、WHOでも、その作用持続時間の短さから除外している。 ,癌疼痛治療におけるモルヒネの使い方(1991),,23 |
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【3.1.5】「モルヒネ増量のターニングポイント」 | |
| #1 【3.1.5】:1 「WHO方式癌疼痛治療法」では経口投与量に換算してモルヒネ120mg/日を投与しても十分な鎮痛が得られない場合、鎮痛を目的として使用する第一種鎮痛補助剤（抗鬱剤、ステロイド、α2アドレナリン作動薬、抗不整脈薬、抗痙攣薬、ＧＡＢＡＢ受容体作動薬、ＮＭＤＡ受容体作動薬、その他）の投与を推奨している。 ,オピオイド治療(2000),,,63 #1 【3.1.5】:2 WHO方式の薬物療法継続の可否を再考する基準の設定 モルヒネが効かない・効きにくい痛み、あるいはモルヒネによる副作用が強い痛みが、神経ブロックなどの非薬物療法の適応ならば、それまで継続してきたモルヒネを増量すべきか、新たな治療法を追加すべきなのかを再検討する(turning point)基準の設定が必要となる。 原則として、経口投与量に換算して120mg/日のモルヒネを使用しても十分な除痛が得られない、あるいは十分な副作用対策を行ってもモルヒネの副作用のためにモルヒネを増量できない場合には、モルヒネ以外の治療法を考慮する。 これまで本邦で報告された経口ならびに静注のモルヒネ至適投与量をみると、経口投与で100mg/日で60〜70%、200mg/日では80〜85%、静脈内投与では50mg/日で約70%、100mg/日で80％の患者の痛みがコントロールされている。 これらの結果の検討から、日本緩和医療学会ガイドライン作成委員会では経口投与量に換算して120mg/日という投与量をturning pointとした。 したがって、経口投与量に換算して120mg/日を越えても痛みのコントロールが不十分、あるいは副作用が強い場合には、鎮痛補助薬の追加、あるいは神経ブロックなどモルヒネ以外の鎮痛法の適応を考慮する。 ,Evidence-Based Medicineに則ったがん疼痛治療ガイドライン(2000),,,108 #1 【3.1.5】:3 モルヒネの効かない、または効きにくい痛み ●WHO方式は一網打尽の鎮痛法 癌患者の訴えるほとんどの痛みがモルヒネによって鎮痛されるので、痛みの検査などでいたずらに患者を苦しめるよりは、「まずは鎮痛薬を投与する。それでも鎮痛されなければ、躊躇なく麻薬を使用せよ」というのがWHO方式の基本概念である。すなわち、モルヒネの効かない、あるいは効きにくい痛みが含まれるのを承知のうえで、一網打尽方式でモルヒネを投与するという、通常の痛みの治療の概念を覆す素晴らしい英断である。 そのためには「どのようにしてモルヒネの効かない痛みを判定するのか？」という明確な基準が必要となる。しかし、モルヒネの効果が少ないといえば、「モルヒネの使用量が少ないからだ。モルヒネには有効限界(ceiling effect)がないのだから、もっと増量しろ」といわれる。眠気などの副作用が強いのでモルヒネの増量をためらうと「副作用対策が不十分だ」という答えが返ってくるだけである。 ●モルヒネによる鎮痛治療の見直し基準 モルヒネ投与の限界として強い眠気あるいは傾眠が１つの指標とされているが、あまりにも主観的、曖昧な症状である。そこで、宮城県立がんセンターでは呼吸数と縮瞳を指標としている。睡眠時の呼吸数が10回/分以下あるいは瞳孔径が3ｍｍ以下になれば警戒、呼吸数5回/分以下あるいは瞳孔径が2ｍｍ以下は中止としている。 オピオイド投与開始時の呼吸数の減少を伴わない眠気は、除痛によるための代償性の症状と考えられるので、オピオイドを減量する必要はない。便秘、吐き気はモルヒネ投与時の必発症状なので基礎併用薬の予防的投与とともに対症療法で対応すべきで、オピオイドを減量してはならない。 ,疼痛コントロールのＡＢＣ(1998),,,318 *5 【3.1.5】:4 疼痛にモルヒネを使用している場合、モルヒネをさらに増量するべきか、または他の治療を併用すべきかどうかを再検討する基準（ターニングポイント）の設定が必要である。 ターニングポイントの相対的基準として、経口投与に換算して120mg/日の時点において、モルヒネの鎮痛効果が不十分、あるいは十分な副作用対策にもかかわらず副作用が強くモルヒネを増量できない場合とする。この場合、モルヒネの増量だけではなく、モルヒネ以外の治療法の併用を考慮する。 ターニングポイントの絶対的基準として、 呼吸数が6回/分、瞳孔径2mm以下とする（モルヒネ投与量が120mg/日以下でも）。この場合、モルヒネの限界投与量と考え、モルヒネの増量を中止すべきである。 ,緩和医療(1999),1,2,65 （注：上記設定の”120mg/日”はモルヒネ投与の原則である「モルヒネを開始して数回の増量で全く効果が出ない場合は、他の治療を考慮する」を具体的に数字で表したものとも言える） |
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【3.1.6】「痛みの客観的な評価（ＶＡＳ法）」 | |
| みの客観的な評価法としてＶＡＳ法がある。10ｃｍの線を用い、両端を「無痛」と「最大の激痛」にして患者に「しるし」をつけさせる。最も単純だが再現性に富み患者にも分かりやすく他の測定法ともよく相関する。スケールの中間を「中等度の痛み」とするが、患者に先入観を与えないためスケールには番号や区切りをつけない。スコアを2回め以降つけさせるときは最初のスコアと対比させて2度目以降のスコア付けをさせた方が時間がたつことによる過大評価を防ぐといわれている。 ,がんの「いたみ」克服の知恵(1998),,19 【3.1.6】:2 Verbal Numerical Scale はＶＡＳ法（Visual Analog Scale）と似た方法で、”0”を無痛、”10”を最大痛として、痛みの評価を点数で患者に評価させるもの。ＶＡＳ法より簡便で、しばらく使っていると患者の方が慣れてきて「今日の痛みは3です」などと答えてくれる。 ,Cancer Pain Symposium in Tokyo(1994) より #1 【3.1.6】:3 日常的な体験である痛みを、「数字」という方法で表現させるのは難しいこともある。過去の調査では、約8割の患者が数量的な痛みの評価を始めたころには適切に評価できなかったと回答し半数の患者は痛みの強さをどの数字にしてよいかわからなかったと答えている。 ,がん疼痛治療のレシピ(2002),,,11 #1 【3.1.6】:4 痛みの評価には、痛みの部位、原因、増悪・軽快因子、期間、強さ、性質などさまざまであるが、治療開始後は変化をとらえることが中心になる。VASはもっとも有名な方法であるが、汎用されているのはO〜11などの数字で強さを答えさせるものであろう。しかし、痛みの強さを数字で表現することは日常ではなく、多くの患者が初期に戸惑いを感じる。繰り返し十分な説明を受け、一定期間の練習によって慣れることが必要な方法でもある。 ,がん疼痛治療のレシピ(2002),,,7 #1 【3.1.6】:5 痛みの評価は三次元的に考えたほうがよいと思う。１つは、強さの評価。強さの評価というのは、強さの変化を捉えることで、治療が有効であるかどうかが評価できる。まったくかわらなければ、それは無効であるし、少しの改善であれば、さらに治療を進めていく必要がある。薬物療法であれば、増量によってさらに鎮痛効果が認められる可能性がある。 2番目は痛みの性質。発痛メカニズムによる痛みの性質の違いによって治療薬の選択にとても有用である。 もう１つとても大切なことは、痛みによって患者に何が起こっているかを評価すること。一般的に痛みの評価は1番目の痛みの強さだけに偏っている。患者に繰り返し痛みの数字の強さだけを聴いていくと、患者は自分をみてくれているのか、数字をみているのかわからなくなってしまうという。1〜10の10段階評価で10の痛みを訴えた患者が、自分でトイレにいけなくて、若い看護師に下の世話までされて、とても苦痛で耐えられない、せめて下の世話だけは自分でしたいと思ったときに、痛みが7になった。痛いけれども、トイレにいけてとてもよかったと思うことができれば、それは１つ目標をクリアしているわけである。それで十分かというと、もう少し楽に洗面もしたいとか、またその次の目標が出てくる。そうしたら、新たな目標をもって生活を取り戻していくというプロセスが、治療の評価の１つになっていくだろうと考えている。単に1から10までの間の変化だけでなくて、それによる生活の変化もきちっとみなければいけない。 ,非ステロイド性抗炎症薬の選択と適正使用 改訂第3版(2002),,,5 【3.1.6】:6 在宅癌治療の場合、痛みの評価は生活状況の中で総合的に患者自身が判断し、痛みのない状態を目的として、本人または介護する家族に1日1回もっとも痛みの強い時を基準に記録してもらう。 ,癌患者と対症療法(1995),6,1,28 #1 【3.1.6】:7 除痛効果について注意すべき点 患者は遠慮しがちに除痛効果を伝えるのが普通である。特に医師に対して除痛効果を過大に伝える。同じ患者が、医師に対して、「薬はよく効いていると思います」看護師に対して、「まあまあ効いているようです」家族に対して、「思ったほど効かないよ」という。したがって、除痛効果についての患者への質問は、いろいろな職種が行うべきである。各人に同じ答えが返ってくるのは、「痛みは、すっかりなくなりました」だけである。 ,がんの痛みの鎮痛薬治療マニュアル(1994),,,40 |
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【3.1.7】「レスキュー」 | |
| #1 【3.1.7】:1 (1)レスキューとは、基本となるモルヒネが処方されている状態で痛みが残存または増強した場合に追加投与される臨時のモルヒネのことである。 (2)痛みが残存している状態はモルヒネの不足を意味する。レスキューの役割は不足しているモルヒネを補うことにある。 (3)痛みが一時的に増強する突出痛(breakthrough pain)は、回数が少なければ、基本量を増やさずレスキューで対処することもできる。 (4)レスキューには即効性のモルヒネ散、モルヒネ水、モルヒネ錠が用いられ、効果は30分以内に出現する。 (5)モルヒネ徐放製剤は、レスキューとして使ってはならない。モルヒネ徐放錠は投与しても1時間前後までは吸収も始まらない。 (6)レスキューの1回量は基本投与されているモルヒネの1日量の1/6が目安である。 (7)レスキューは痛みが強いときの保険である。いつ使うかわからないから処方できないのではなく、いつ必要になるかわからないから備えておく。 (8)レスキューの処方制限をしてはならない。痛みが強くなってから処方しても、患者からすれば痛む時間が無駄に長くなるだけである。 (9)レスキュー処方の手間を惜しんではならない。特に夜間は、患者にとっても当直医にとっても、ナースにとっても楽になる。 (10)レスキューを処方したら積極的に使う。激痛時のみなどの制限は禁物。 ,がん疼痛治療のレシピ(2002),,,61 #1 【3.1.7】:2 鎮痛処方としては、1日中緩やかな波を伴って持続する痛みを抑えるための「基礎となる鎮痛薬」だけでは患者の満足を得ることは困難で、ときとして襲ってくる大波（突発痛、incident pain)に対する「臨時の速効性の鎮痛薬」を、患者の判断で即刻服用できるように別途処方して、持参させておくことがきわめて大切となる。大波が次々に押し寄せてくるような時期（この後で痛みが一段階増強するのでbreakthrough painともいう）はもちろん、「基礎となる鎮痛薬」だけでほぼ全日にわたって痛みが緩和できているときも、患者は大波(incident pain)がいつ襲ってくるかと恐れているので、「臨時の速効性の鎮痛薬」はきちんと別途処方して持たせておくことが大切である。このように別途処方する「臨時の速効性の鎮痛薬」のことをレスキュー（お助けマン）とよぶのである。 このように癌疼痛治療、とくに侵害受容性疼痛を主たる発痛メカニズムとする癌疼痛のオピオイド療法は、長時間安定した鎮痛効果を発揮するオピオイド製剤の定期的な服用と、速効性のオピオイド製剤の頓服の組み合わせからなると考えればよく、このどちらが欠けても、オピオイド療法は成り立たないと考えるべきである。 ,臨床と薬物治療(2002),21,10,74 #1（注：レスキューは当初「投薬初期において、定時鎮痛薬の不足を補い、速やかに定時鎮痛薬の適正量を決定するための手段」として理解されていたが、それに加えて最近では「いつ来るかわからない突発痛に対する臨時の速効性鎮痛薬」の意味が強調されている。この意味ではレスキューは投薬初期のみに使う処方ではなく、常に必要なものである。また突発痛に使用した場合は、レスキュー分の翌日への上乗せ増量は、必ずしも必要ではない） #1 【3.1.7】:3 レスキューの意義 レスキューの第一の意義は、突発痛に対する対処法を患者自身に持たせることで、突発痛の苦痛を素早く自力で回避することにある。患者に、自分自身が主体的に治療に参加しているという体験をしてもらうことにもなる。第二の意義は、レスキューの使用状況とその鎮痛効果が、痛みの指標（インディケーター）になることである。頻回のレスキューの使用は、侵害受容性疼痛がブレークスルーしつつあるか、モルヒネに反応しにくい発痛メカニズムが絡みこんできたと判断する根拠となる。このように、レスキューを指導して実践させ、その実践状況を把握していることは、オピオイド療法の処方設計に欠かせないものであり、患者か介護者に、レスキュードースの使用状況や痛みの程度、レスキューの副作用と思われることがらについて簡単な記録（痛み日記）をつけてもらうと非常に役に立つ。 ,臨床と薬物治療(2002),21,10,77 【3.1.7】:4 モルヒネの開始にあたってMSコンチンを使う場合はレスキュードーズ（臨時追加投与）という考え方を是非利用してもらいたい。MSコンチンは12時間投与のため、投与量が少ないために生じる疼痛の出現に対処できない。またこれにMSコンチンで対処しても効果発現まで2時間かかってしまう。このとき、1日量の1/5〜1/6のモルヒネ散、液、錠（速効錠）を臨時追加投与として使う。このような方法で短期間に適切な量を決定していく。 ,医療麻薬の利用と管理’95(1995),,,22 【3.1.7】:5 「痛むときだけ使う頓用」と「不足を補うための頓用」は鎮痛に対する姿勢がまったく異なる。癌の痛みを継続的に管理していくためには「不足を補う頓用」すなわち「レスキュー」を使いこなすことが不可欠である。「レスキュー」が「痛むときだけ使う頓用」と大きく異なるのは、1日あるいは数時間に必要としたレスキューの合計から、あとどのくらい鎮痛薬が不足しているかを予測し、患者ごとに異なる至適投与量を速やかに決定することが出来る点にある。 ,がんの症状マネジメント(1997),,,73 【3.1.7】:6 モルヒネのレスキュー投与量は1日の投与量の1/6を1回とする方法や5〜10％を1回量とする方法がある。通常は前者で問題ないが、高齢者、衰弱患者、腎機能悪化例では後者を参考にする。 ,がんの症状マネジメント(1997),,,76 【3.1.7】:7 レスキューの投与間隔とは、効果が不十分な場合、最短どれくらいの間隔で次のレスキューを使ってよいかということである。レスキューは基本的に、モルヒネ末（水）を用いるので、最大の効果がみられるのは投与後30〜60分以内である。したがって、1時間毎にレスキューの投与を繰り返すことが可能である。最大効果がみられる時間を過ぎてしまえば、その後いくら待っても鎮痛レベルの改善を期待することは出来ない。 ,緩和医療学(1997),,,53 #1 【3.1.7】:8 レスキューの服用間隔 レスキューの服用可能な時間間隔については、2時間、4時間のほかに、塩酸モルヒネ散の最大血中濃度到達時間である1時間待ってもなお強い痛みがとれないときは再度服用可とする意見もあり、この意見はもっともなことである。しかし、オピオイド療法に慣れて患者指導に自信がつくまでは、4時間あければ再度服用可としておくほうが無難であろう。オピオイド療法に習熟し、患者指導に自信がつくにつれて、服用間隔を2時間さらには1時間と短縮すればよい。 ,臨床と薬物治療(2002),21,10,77 【3.1.7】:9 モルヒネのレスキューの使用回数は基本処方を増量するための基礎データとなるため、投与間隔は必ず指示する。使用回数に制限はない（必要なだけ使うことが目的） ,がんの症状マネジメント(1997),,,77 #1 【3.1.7】:10 注射のレスキュードーズ 注射の場合にはワンショットにより一過性に血中濃度が上昇するため、呼吸抑制の発現に対する注意深い観察が必要であり、特に眠ったまま継続すると呼吸抑制を生じかねない。そのため、持続静注や持続皮下注の場合には、経口と同様の考え方でrescue doseを算出する危険性が指摘されている。実際には、1時間分を早送りすることが多いようである。 ,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,232 【3.1.7】:11 モルヒネの持続点滴などで鎮痛を行う場合、不足分を補うという意味で経口と同じ考えでレスキューの量を示すことは出来ない。モルヒネのワンショットやポンプの早送りを行う場合には、一定の投与速度で頓用を投与し、鎮痛が得られた時点で一時投与を中断し、その後に痛みが発現するまでの時間から持続投与量を増量していく。注射によるモルヒネの頓用投与は、連続した十分な観察が必要であり、一般的には危険である。 ,がんの症状マネジメント(1997),,,80 *5 【3.1.7】:12 持続静注や持続皮下注でモルヒネ投与を行っている症例で、疼痛を訴えた場合の対処は経口の場合のレスキューとは異なる。仮に1日量の1/6を頓用として急速に静注した場合、大変危険である（10mgを30分で投与すると480mg/日の投与速度に相当する）。この場合、基本的には持続の投与速度を速めることで対処すべきであり、頓用は勧められない。 ,ターミナルケア(1996),6,1,45 #1 【3.1.7】:13 持続静注や持続皮下注のレスキュー 持続静注や持続皮下注で鎮痛維持を行っている場合のレスキューは、点滴、早送り、坐剤などが選択できる。点滴でレスキューを行う場合には、1日量の1/12〜1/10を1回量として1時間程度で投与する。早送りでレスキューを行う場合には、1日量の1/24(1時間分相当)を早送りする。 ,がん疼痛治療のレシピ(2002),,,61 【3.1.7】:14 モルヒネのレスキュー投与で、その鎮痛効果がほとんどなく、傾眠傾向ばかり増強するようであれば、モルヒネが無効である可能性が高い。このような場合は無理にレスキューを追加せず、鎮痛方法の再評価が必要である。 ,がんの症状マネジメント(1997),,,77 #1 【3.1.7】:15 最近、アンペック坐剤をレスキュードーズとして使う医師がいるが、賛否の分かれるところである。原則としてアンペックは30分たたないと血中に現れてこない、1時間半たたないとピークに達しないので、患者から「次はいつ入れていいですか」と質問があった場合、「1時間半は様子をみなさい。 2時間たったら次の薬を追加してください」という指導になってしまう。このため筆者はアンペック坐剤をレスキュードーズに使用しない。 ,ホスピスケアの実際(2000),,,153 |
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【3.1.8】「モルヒネを服用後に嘔吐（坐剤挿入後に排便）があった場合の対処法」 | |
| #1 【3.1.8】:1 ●モルヒネ水 モルヒネ水を服用後嘔吐した場合は、服用後約10分以内に吸収が開始されるため、それ以前に嘔吐した場合には、同量を再度服用する必要がある。逆に服用後30分を経過して嘔吐した場合には効果にほとんど影響はないものとして、患者に説明している。 ,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,243 （注：散、速効錠もこれに準ずると考えられる） #1 【3.1.8】:2 ●MSコンテン錠 嘔吐によりMSコンチンを吐き出している場合は再度同量を服用する。しかし、嘔吐物中にMSコンチン錠を確認できない場合には、患者の除痛状況により再投与を検討する。 MSコンテン錠のラグタイムから考えて、服用後1.5時間以内に嘔吐した場合には、期待する鎮痛効果が得られない可能性もあり、特に注意を要する。 MSコンチン錠のＴmaxである3時間を経過した後に嘔吐した場合には、すでに疼痛コントロールの良好な患者であれば、再投与せずそのまま経過を観察し、痛みが出現した時点で同量を服用する。これ以降の服用時刻は追加服用した時間を基準に調節する必要がある。 一方、十分なコントロールが得られていない患者であれば、モルヒネ量が不足しているため追加投与する。追加投与量は増量の基準に準じて1.5倍量とするが、副作用の発現を考慮して、嘔吐したモルヒネも100％吸収したものと考え、1回服用量の半量を基本として追加する。例えば、40mg分2服用の患者ではlOmg、90mg分3服用の患者では半錠にできないので30mg錠を1錠である。 ●アンペック坐剤 挿入後約30分から塩酸モルヒネが吸収されるため、それ以前に排便した場合には同量を再度挿入する。溶出試験の結果、60分後の放出率は95%、Ｔmaxは1.3〜1.5時間であるが、放出された塩酸モルヒネが直ちに吸収されるわけではなく、Ｔmaxの後も吸収が続いていることも考えられるので、再投与を必要としなくなる時間を明確に規定できない。そのため、挿入後30分以降に排便があった場合には、痛みを再投与の判断基準とし、投与量はMSコンチン錠の場合に準じている。 ,モルヒネによるがん疼痛緩和(1997),,,227 ,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,243 【3.1.8】:3 アンペック坐薬を挿入した後30分以内に排便があった場合は、新しい同用量の本剤を挿入する。挿入2時間以降に排便があった場合は、再挿入する必要はない。 ,がんの症状マネジメント(1997),,,70 |
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【3.1.9】「モルヒネの減量のマニュアル」 | |
| #1 【3.1.9】:1 鎮痛を目的としてモルヒネなどのオピオイドを長期にわたって反復投与すると身体依存を形成するため、たとえ30mg/日のモルヒネの内服量であっても突然の中止により退薬症候が発現する。そのため、モルヒネの急激な減量や中止を行わないのが原則であり、減量過程においては、退薬症候の出現と痛みの評価を同時に行いながら、慎重に漸減する必要がある。 減量に要する期間は、患者の状態を十分に観察しながら、モルヒネの投与量が100mg/日以下の場合は最低1週間以上。100〜300mg/日の場合は2週間以上、300mg/日以上の場合は3週間以上の期間をかけた漸減法が推奨されている。 ,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,214 #1 【3.1.9】:2 退楽症候を惹起しないためには、モルヒネを急激に減量・中止しないのが原則である。また、減量・中止の際には必ず疼痛の評価を行い、化学療法、放射線療法あるいは神経ブロック療法などが奏効し、明らかに疼痛が軽減している場合に限って行うべきである。実際の減量方法に関しては様々な報告があるが、一般的には、1日投与量を1/2〜2/3量に減量し、1日投与回数（投与間隔）は変更せずに2〜3日間経過観察する。この段階で疼痛が再発した場合には、最初の投与量に戻す（ただし、2回目以降の減量過程における疼痛発現時には、疼痛発現のなかった前段階の投与量に戻す）。疼痛が再発しなければ、さらに1/2〜2/3量に減量し、2〜3日間経過観察する。 ,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,100 【3.1.9】:3 モルヒネの中止法。投与量の50％減量を2〜3日ごとに（投与間隔は変えない）。1日40mg程度まで減量したら、投与回数を半減し中止する。一度にそれまでの投与量の25％以下に減量すると退薬症状を生じる可能性がある。 ,痛み治療マニュアル(1993),,,57 参照−【4.15】「モルヒネの退薬症状」 |
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【3.1.10】「癌化学療法による影響」 | |
| 【3.1.10】:1 経口モルヒネ製剤の吸収は食事の摂取状況にも大きく影響を受ける。化学療法の開始により嘔気、嘔吐が出現するとモルヒネの吸収も下がり疼痛コントロールが難しくなる。また、モルヒネの吸収が下がったことにより退薬症状（頻脈、発汗、倦怠感）が出現することがある。この退薬症状を化学療法の副作用と誤認する場合もあるので注意を要する。このため、モルヒネによるコントロール中の患者に化学療法を開始する場合はあらかじめ投与経路を見直す必要がある。 ,Cancer Pain Symposium in Tokyo(1994) より 【3.1.10】:2 癌化学療法中の疼痛対策として、痛みが局在性で激しい痛みを可及的に除きたいときに、硬膜外モルヒネ注入法が行われる。モルヒネ1回2〜3mgを生食水10mLに混じ、1日2〜3回注入する。知覚障害や運動障害がなく、循環への影響が少ない。鎮痛効果は確実であり、経口モルヒネや神経ブロックまでのつなぎで、緊急避難的な使い方をすることが多い。化学療法の副作用があるときは、この方法が鎮痛方法として適している。 ,薬の知識(1993),44,10,18 【3.1.10】:3 モルヒネ内服中の患者に化学療法を行うときは、予め経口投与から直腸内あるいは点滴投与に変更すると、患者はより苦痛が少ない状態で、抗癌剤の治療が受けられる。モルヒネ内服中の患者が手術を受けるときには、1/3のモルヒネ量を点滴で投与すると退薬症状は出現しないし、麻酔の覚醒も遷延しない。 ,終末期医療(1991),,0,17 【3.1.10】:4 末期の固形癌に有効な化学療法は、特殊な方法を除いてほとんどないにもかかわらず、一般的な方法がまれならず行われているのが現状である。この場合、効果はないが、副作用は確実に現れることが多く、患者のＱＯＬの低下はもちろん、死期を早めることもある。このような意味のない、あるいは有害ともいえる固形癌末期における化学療法は、患者側の「藁をもつかみたい」気持ちと、医師側の不勉強、および「効果は疑問であるが、何か治療を施さなければ」という思いに対する自己満足が相交じり合って行われているのが現状といえよう。 ,緩和医療学(1997),,,151 |
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【3.1.11】「モルヒネ注射液の配合変化」 | |
| #1 【3.1.11】:1 24時間以内であればモルヒネとケタミンは混合可能と推測されるが、わが国で市販されている濃度と大きく異なるものもあるため断定はできない。 ,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,246 #1 【3.1.11】:2 アミノフィリンや炭酸水素ナトリウム、フロセミドはモルヒネと配合禁忌薬剤である。 ,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,88 【3.1.11】:3 ドロレプタン、セレネース、アタラックスＰ、トリプタノール、ウインタミン、10％キシロカイン、プリンペラン、水溶性プレドニン、プロスタルモンＦ、アドナは配合変化なし。メチロンは黄色澄明。ノバミンのデータはないが経験上問題はなかった。 ,がんの症状マネジメント(1997),,,93 【3.1.11】:4 癌性疼痛及び吐き気のコントロールにモルヒネやレペタンとセレネースやプリンペランの混合注射は可能である。 ,ターミナルケアマニュアル第2版(1992),,,149 ,ターミナルケアマニュアル第3版(1997),,,173 【3.1.11】:5 セレネースの注射液は水に溶けにくく溶媒によっては結晶を作ることがあるので、モルヒネと混ぜて持続皮下注入することは避けた方がよい。点滴内投与の際は、半減期が長いので1日1回投与でもよい。 ,ターミナルケア(1995),7,1,23 |
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