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【3.2】「各種モルヒネ製剤の使い方」 | |
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【3.2.1】「経口塩酸モルヒネ（散、水、速効錠）」 | |
【3.2.1】:1 |
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【3.2.2】「MSコンチン」 | |
| 【3.2.2】:1 MSコンチンと塩酸モルヒネの臨床上の効果比は1：1と考えて良い。治療初期においては、塩酸モルヒネを使ったほうが至適用量をはやく決定できる。効果と安全が確認された時点で、塩酸モルヒネの1日量をMSコンチンにより分2で投与する。もし、1日の投与量が奇数錠になるときは、夜間の分を1錠多くすると良い。 最初からMSコンチンを用いるときは、1回10〜20mg（20〜40mg/日）とし、効果をみながら漸増していく。増量は1回量で、10→20→30→40→60→80→120mgとしていくとよい。 また、腸の手術を受けて、小腸が極端に短くなっている患者では、モルヒネが十分吸収されないうちに錠剤が体外へ排出される可能性もある。 MSコンチンは12時間ごとの投与が原則であるが、以下の場合には8時間ごとあるいは6時間ごとの投与に変更するとよい。 1.鎮痛効果が短いとき。 2.塩酸モルヒネからの変更において、1回量で副作用が出現したとき。 3.投与量の多いとき。 ,臨床と薬物治療(1990),,58,64 【3.2.2】:2 モルヒネの開始にあたってMSコンチンから入るというやり方でも良い効果が得られる。MSコンチンを使う場合はレスキュードーズ（臨時追加投与）という考え方を是非利用してもらいたい。MSコンチンは12時間投与のため、投与量が少ないために生じる疼痛の出現に対処できない。またこれにMSコンチンで対処しても効果発現まで2時間かかってしまう。このとき、1日量の1/5〜1/6のモルヒネ散、液、錠（速効錠）を臨時追加投与として使う。このような方法で短期間に適切な量を決定していく。 ,医療麻薬の利用と管理’95(1995),,,22 参照−【3.1.7】「レスキュー」 【3.2.2】:3 MSコンチンは徐放錠のため、服用してもすぐには効果は現れない。しかし、患者が痛み止めを服用して我慢できるのは40分前後である。痛みが変わらないので立て続けにMSコンチンを服用したため、数時間してモルヒネの血中濃度が急上昇し、吐き気、目眩、混乱などの症状が出現し、その後MSコンチンを絶対服用しなくなった例などが報告されている。MSコンチンの上手な使い方は「いきなりMSコンチンを投与せず、他のオピオイドで維持量を決め、MSコンチンに移行させる」ことである。 ,がん患者の痛みの治療(1994),,,6 【3.2.2】:4 塩酸モルヒネ製剤とMSコンチンの副作用（吐き気）の違いについては様々な意見がある。同じ条件下でのトライアルでは、違いはないとの報告もあるが、実際に同量の塩酸モルヒネを3回に分割して投与したときと、MSコンチンを1回で投与したときとでは、MSコンチンの方が血中濃度のピークははるかに高い。このことからもMSコンチンの吐き気が多いということは十分に考えられる。 ,Cancer Pain Symposium in Tokyo(1994) より 【3.2.2】:5 MSコンチンを使用して鎮痛効果が12時間持続しない場合は増量する。12時間毎の投与では著しい傾眠を生じ、8時間毎の投与に変更する患者がいるが、きわめてまれである。投与回数を増やすことは投与間隔が守り難くなり、本来の利点が損なわれるのでなるべく避けるべきであるが、投与錠数が多くなり、患者が服用困難な場合には3〜4回の分服も必要である。 ,痛み治療マニュアル(1993),,,60 【3.2.2】:6 MSコンチンの投与において1日3回（8時間毎）の投与はやむを得ない場合がある。しかし、入院中には問題がなくても、在宅となると、昼の内服時間が不正確となりやすい。昼は午後2〜4時頃の服用となり、忘れてしまったりして内服時間を守りにくい。MSコンチンは投与間隔を必ず一定にしなければならない。 ,がんの症状マネジメント(1997),,,62 #1 【3.2.2】:7 MSコンチン錠を増量しても疼痛コントロールが不良である場合、次の2点を考慮しなければならない。 (1)モルヒネが反応しない痛みであるケース。 (2)MSコンチン錠は作用が8〜12時間持続する徐放性製剤であるため、増量しても血漿中濃度の上昇が緩やかで、鎮痛効果を患者が確認できないケース。 以上の2点が考えられるケースでは、速効性のモルヒネ製剤を投与し、除痛効果を観察する。 ,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,233 【3.2.2】:8 MSコンチンは経口摂取が減少していたり、脱水が著しい患者では、腸管内水分量が減少するため錠剤からのモルヒネの放出が低下し、効果が不十分となることがある。このような場合は坐薬や持続皮下注に変更する。 ,痛み治療マニュアル(1993),,,61 参照−【3.1.8】「モルヒネを服用後に嘔吐（坐剤挿入後に排便）があった場合の対処法」 参照−【3.2.6】「他のモルヒネ製剤の直腸内投与法」 参照−【2.2.2】「製剤・投与経路によるモルヒネの効果の違い」 |
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【3.2.3】「モルペス細粒」 | |
| #1 【3.2.3】:1 モルペスは細粒剤で、1日2回の投与で鎮痛を維持することができる硫酸モルヒネ徐放製剤である。投与後の血中濃度の変化はMSコンチンとほぼ同等であり、薬物動態が劣ることはまったくない。錠剤やカプセル剤の内服が困難な症例、特に頭頚部の進行癌では、モルヒネの徐放製剤の投与が困難であることが多く、即効性の塩酸モルヒネ散や水剤を4時間ごとに投与する必要があったが、本製品はこれらの症例での有用性は高い。 モルペスの問題として、経管栄養チューブから投与する場合に、シリンジ内に2割程度の残薬の付着が見られることがある。特にブドウ糖液および水では残存率が高いことが問題であった。Team KANWAと薬剤部の研究データでは、経管栄養剤のエンシュアHやクリニミールのほか、牛乳、森永クリープ、カルピスキッズ、ヤクルトなどに混ぜた場合には付着がほとんど認められなかった。エレンタール、ネスレブライトでは若干の付着が認められ、カゼイン含有量の多いものが付着を防げる点からは優れている。 後発品として製造許可が下りているため、価格は低く設定されている。 ,がん疼痛治療のレシピ(2002),,,45 #1 【3.2.3】:2 ●モルペス細粒の経管投与(胃瘻・経鼻） これまでの徐放性モルヒネ製剤は経管投与が困難であった。MSコンチンは徐放性の特殊コーティングがなされているため粉末化することができないし、カディアンスティックは粒子が大きいために懸濁されず、経管の太さによっては注入に時間がかかったり、場合によっては、閉塞する可能性もある。そのため、現実にはモルヒネ水の頻回投与やモルヒネ坐薬、モルヒネ注射液の持続点滴を選択することが多かった。これに対してモルペス細粒は、微細粒という性質からそのまま経管投与が容易であり、国立がんセンター東病院では経管投与における徐放性モルヒネ製剤として使用されている。 ●カテーテルの選択 本剤の粒子は直径0.5ｍｍ以下で、水に溶解する「甘味層」を除くと、直径約0.25mmの徐放性粒子となり、8Fr以上であればカテーテルに詰まることなく経管投与が可能である。5Frおよび6Frでは、注入の仕方により稀に粒子が詰まる現象が生じるため、このサイズでは慎重に投与する必要がある。経管投与に使用するカテーテルは、その先端の形状により詰まる可能性があり、先端に排出口が、あるカテーテルを選ぶ方が望ましい。 ●分散液の選択 経管投与に使用可能な分散液の種類と、懸濁から投与までの推奨時間を以下に示すが、できるかぎりモルペス細粒は懸濁後10分以内に投与することが望ましいとされている。 制限時間 分散液の種類（商品名） 10分以内 エレンタール、クリニミール、ツインライン、ベズビオン、 ラコール、エンテルード 20分以内 エンシュアリキッド 30分以内 エンシュアＨ ●注入手順 経管投与を実施する場合、まずモルペス細粒を分散液約20mLとコップに入れて懸濁し、この懸濁液全量をシリンジに吸入する。次に経鼻カテーテル、あるいは胃痩注入用カテーテルにシリンジをセットして、注入する。コップやシリンジにモルペス細粒の粒子が付着する場合があるため、モルペス細粒の残存がないようにコップに再び分散液を入れて、同様の操作を繰り返した方がよい場合もある。注意点として、経腸栄養剤全量にモルペス細粒を溶かして、一緒に時間をかけて滴下投与することは避ける。分散液に惑濁したまま長時間放置することになり、少しずつモルペス細粒からモルヒネが溶出するため本来の徐放性が損なわれ、また管内にモルペス細粒が付着してしまう。経腸栄養剤を同時に投与する際は、必ずモルペス細粒を先にシリンジを用いて投与し、その後に経腸栄養剤を投与する。 ,ターミナルケア(2003),13,1,24 参照−【2.2.2】「製剤・投与経路によるモルヒネの効果の違い」 |
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【3.2.4】「カディアン」 | |
| #1 【3.2.4】:1 カディアンは服用後約40〜60分から吸収が始まり、血漿中モルヒネ濃度は徐々に上昇して服用後約8時間で最高血漿中濃度に達する。その後緩徐に低下し、服用後24時間まで安定した血漿中モルヒネ濃度を維持する。本剤の1日1回24時間ごとの投与における血漿中モルヒネ濃度は、MSコンチン錠の定時投与に比べ日内変動が小さく平坦な推移を示す。本剤は、すでに安定した除痛効果が得られている患者における服用の負担を軽減するうえで有用である。長時間型徐放性製剤であるので、維持投与として定時服用に使用し、疼痛時の頓用には用いない。 ,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,86 #1 【3.2.4】:2 カディアンを1日1回繰り返し投与を行ったときのモルヒネの血中濃度は、投与後6〜7時間後にピークとなり、MSコンチンの2〜3時間後と比較するとカディアンは緩徐に吸収されることがわかる。一方、吸収開始までの時間はMSコンチンでは60〜90分であるが、カディアンでは40〜50分程度であり吸収開始までの時間はカディアンの方が短い。 ,オピオイドの基礎と臨床(2000),,,18 #1 【3.2.4】:3 従来のモルヒネ製剤をMSコンチン錠に切り替えたときに、嘔吐などの副作用が出現することがあるが、これは4時間ごとにモルヒネを服用していたときよりも、MSコンチン錠の方が一時的に血漿中濃度が高くなるからである。一方、カディアンは1日1回投与で安定した血漿中濃度を維持し、カディアン60mgを1回投与した場合、塩酸モルヒネ水を1Omg投与した場合と同程度の最高血中濃度である。 「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,95 #1 【3.2.4】:4 MSコンチンで一時的に副作用が増強してしまう場合には、カディアンの1日1回投与は効果的である。また、1回投与量が増えてしまい内服自体が苦痛になる場合には、MSコンチンと同様にモルヒネ散の併用が必要となる場合がある。 ,わかるできるがんの症状マネジメントU(2001),,,54 #1 【3.2.4】:5 カディアンがMSコンチンと最も異なる点として、腸管内のpHに依存して徐放が進むため、腸管内の水分の影響を受けない、ということが挙げられる。つまり、食事摂取や飲水状況の影響は少ない。 ,わかるできるがんの症状マネジメントU(2001),,,54 #1 【3.2.4】:6 カディアン投与法 モルヒネの1日投与量を外来で確定する方法として、モルヒネの静注を基にするのも一方法である。モルヒネの2〜3mgを5分おきに静注し、疼痛が消失するまでの総量を初同量とする。この初回量の4倍量が1日に必要なモルヒネの注射量であるため、経口投与はこの2倍量とし、この量をカディアンの1日量とするのである。 この方法もとりにくい場合には、患者の年齢や状態に応じて20ないし40mgの量からカディアンの投与を開始してもよい。この場合にも、レスキューの処方は必須である。 モルヒネ坐剤からカディアンに変更する場合には、坐剤1日量の1.5〜2倍量のカディアンに変更する。 カディアンの服用を1日のうち、いつ行うかについてであるが、モルヒネの血中濃度が投与後約7時間で最高になるという薬物動態から考えると、朝投与するより夕あるいは夜に投与する方が有用ではないかと思われる。癌の痛みは日中よりも夜に強くなる傾向があるので、真夜中から明け方の睡眠を確保するうえからも夕あるいは夜に投与し、夜に血中濃度のピークがくるような投与を行った方が有利である。 ,ターミナルケア(2003),13,1,30 #1 【3.2.4】:7 嚥下困難な場合のカディアン服用方法 (1)ストローを使用して服用する。 小さなコップ（底面積の小さいものが好ましい）に、水または微温湯（およそ50℃以下）を入れ、ペレットを沈めて太めのストローでゆっくり吸い上げて服用する。水や微温湯のほかに、ジュース類や経腸栄養剤を用いて服用することも可能である。カディアンはpH依存性の放出機構であるため、pHの高い食品や飲み物にペレットを入れてしまうと、モルヒネの放出性に影響を与えるため、注意が必要である。 (2)アイスクリームやヨーグルトなど、かまずに食べることができる食品の上にペレットを振りかけて服用する。 アイスクリーム、ヨーグルト、ゼリーなどの上にペレットを振りかけ、アイスクリームなどと一緒にスプーンですくって服用する。カディアンはpH依存性の放出機構であるため、pHの高い食品や飲み物にペレットを入れてしまうと、モルヒネの放出性に影響を与えるため、注意が必要である。 (3)市販の嚥下補助ゼリーなどの上に振りかけて服用する。 水や微温湯ではむせてしまい、服用が困難な場合には、市販の嚥下補助ゼリーなどの上にペレットを振りかけ、ゼリーと一緒にスプーンですくって服用する。 (4)オブラートを使用して服用する。 浅めの皿に少量の水を入れ、オブラートを浮かせる。その上にペレットをのせ、ぬらした楊枝でオブラートの端を持ち上げ、ペレットを包み込み、水と一緒に飲み込む。また、袋状のオブラートを使用することで、服用方法を簡便化できる。 ,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,236 #1 【3.2.4】:8 カディアンの服用上の注意 ペレットを砕いたり、かんだりすると徐放性が損なわれるため、一度に多量のモルヒネが放出されることになり危険である。そのため、どの服用方法においてもペレットを砕いたり、かんだりせずに服用することに加え、食品あるいは飲み物とペレットを接触させてから30分以内に服用することを患者に説明する必要がある。 また、カディアンはpH依存性の放出機構であるため、pHの高い食品や飲み物にペレットを入れてしまうと、モルヒネの放出性に影響を与えるため、注意が必要である。海外の文献によると、食品においては、カスタード(pH6.5)、ヨーグルト(pH3.5〜4.0)、ジャム(pH3.5〜4.0)、アップルソース（pH不明）、アイスクリーム（pH不明）、オレンジジュース(pH3.6)、牛乳(nH6.6)および水に30分または60分間ペレットを接触させた後のモルヒネの放出性を検討したところ、カスタードに60分間接触させた場合にのみ若干影響があったとの結果を踏まえて、ペレットを食品や飲み物に入れてから30分以内に服用することとしている。 ,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,237 #1 【3.2.4】:9 カディアンのチューブによる投与 ペレットを水中に入れてシリンジで水とともにカディアンを吸い上げる場合、プラスチック製のシリンジではペレットがシリンジ内壁に吸着し残留する傾向があったため、ガラス製のシリンジを使用することにより対処できたとの報告もなされている。また、ペレットがシリンジ内に残留しても素早くピストン運動を繰り返すことで対処できたとの報告もある。さらに、経験的ではあるが、ペレットの量が少ないほどシリンジ内で詰まる可能性は低くなると考えられるため、投与に際しては、1回30mg相当量の注入を繰り返し行うなどの工夫が必要である思われる。 胃瘻チューブや鼻腔栄養チューブによる経管栄養を行っている患者に対しては、10mLくらいの水にカディアンを入れた後に漏斗を通してチューブヘ注入できるが、以下の点に注意する必要がある。 (1)16French以上のチューブを用いる。 (2)経腸栄養剤の後にカディアンを投与する場合は、フラッシングなどによりチューブ内をよく洗浄し、ペレットのチューブヘの吸着を最小限にする。 (3)チューブの先端の形状が非開放型のものは避けるべきである。 ,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,238 参照−【2.2.2】「製剤・投与経路によるモルヒネの効果の違い」 |
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【3.2.5】「アンペック坐剤」 | |
| #1 【3.2.5】:1 モルヒネの直腸内投与用の製剤である。適応は、(1)内服が可能であるが、食事の量や時間が不定期で定期的な内服が困難な患者、(2)さまざまな原因による悪心嘔吐が著しい患者、(3)突然の激痛で経口投与が困難な患者、が挙げられる。逆に、適応とならない場合としては、下痢、下血が継続している患者、人工肛門を有する患者などである。現在10 mg、20 mg、30mgのものが市販されてお り、基本処方として使用する場合には、1日3回投与を基本とする。 ,わかるできるがんの症状マネジメントU(2001),,,54 【3.2.5】:2 アンペック坐剤のＡＵＣ（血中濃度時間曲線下面積）すなわち生物学的利用率は、他のモルヒネ製剤に比べて高い。このため、内服で痛みがコントロールされている患者の除痛法をアンペック坐剤に変更する場合は、1日に必要なアンペック坐剤のモルヒネ投与量は内服量の約半分で良い。もちろん、アンペック坐剤を投与して、2時間後に除痛が得られなければ（最高血漿中モルヒネ濃度に達する時間が過ぎている）、すぐにアンペック坐剤を追加投与して、早期除痛に努力する。なお、アンペック坐剤から経口モルヒネに変更する場合も上述の手順を逆に行うと良い。 ,Cancer Pain Symposium in Tokyo(1994) より #1 【3.2.5】:3 モルヒネの経口剤と坐剤の切り替え時、消化管機能が低下している場合には、経口投与と比較して直腸内投与の方がモルヒネの吸収が良好であるため、変更の際に十分注意する。 ,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,96 #1 【3.2.5】:4 腸管からの分泌液が少量の場合には、ストーマへアンペック坐剤を直接挿入しても良い。 ,Evidence-Based Medicineに則ったがん疼痛治療ガイドライン(2000),,,59 【3.2.5】:5 アンペック坐薬は経口投与が不可能な患者が適応とされているが、Ｃmaxが高いことを利用してMSコンチンでコントロールされているが夜間に痛みが強くなる患者に、就寝前のみ坐薬を投与する、あるいは放射線治療や検査時に強い痛みがある患者に1時間ほど前に坐薬を投与するなどの使用方法が最も本剤の特徴を生かせると考えられる。 ,痛みの臨床(1996),,,108 #1 【3.2.5】:6 アンペック坐薬の注意点 アンペック坐剤を使用する場合においては、次の事項に注意するべきである (1)直腸内のみに投与すること。 (2)できるだけ排便後に投与すること。 (3)水溶性基剤の坐剤（インテバン坐剤等）との併用は、血漿中モルヒネ濃度が低下する。 (4)油性基剤の坐剤（ボルタレン坐剤等）との併用は、血漿中モルヒネ濃度が上昇する。 (5)モルヒネの吸収がよく最高血中濃度も高いので、投与初期には呼吸抑制の発現に注意する。 (6)下血があると直腸粘膜がコーティングされた状態となり、モルヒネの吸収が悪くなる。 (7)ウイテプゾールＷ-35を基剤に用いた院内製剤品よりも効果が2〜3倍強力である。 (8)堅固な便秘状態の患者に投与する場合、基剤が溶けにくいことがあり、モルヒネの吸収に影響が生じる。 ,モルヒネによるがん疼痛緩和(1997),,,90 ,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,87 #1 【3.2.5】:7 持続注射から坐剤への切り替え 持続静注も持続皮下注もモルヒネの吸収は同じといわれており皮下注から静注へは同量のモルヒネを投与すればよい。また、持続注射からアンペック坐剤に切り替える場合には、注射の半量をアンペック坐剤に変更し、他の半量はそのまま注射で投与する。アンペック坐剤の投与量は、切り替えるべき注射全量の半量の2〜3倍のmg数を日安とする。その後、疼痛の程度をみて、全量をアンペック坐剤に切り替える。 ,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,96 【3.2.5】:8 経口モルヒネからアンペック坐剤に変更する場合は2/3から1/2に減量して投与する。初回投与時は呼吸抑制（回数の低下）がないことを確認する。人口肛門内への挿入は、溶解して排泄されてしまうことが多く、十分な効果は期待しにくい。 ,緩和医療学(1997),,,49 【3.2.5】:9 モルヒネの直腸内投与は免疫力の低下あるいは好中球減少を生じている患者には用いてはならない。小さな傷が出来ても、それが原因で肛門周囲の蜂窩織炎を起こすからである。 ,がんの痛みからの解放 第2版(1996),,,32 参照−【3.1.8】「モルヒネを服用後に嘔吐（坐剤挿入後に排便）があった場合の対処法」 参照−【2.2.2】「製剤・投与経路によるモルヒネの効果の違い」 参照−【3.1.7】「レスキュー」 |
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【3.2.6】「他のモルヒネ製剤の直腸内投与法」 | |
| 【3.2.6】:1 塩酸モルヒネ水溶液も直腸内投与が可能である。この場合は溶液が大量にならないように濃度を高めにする必要がある。また、必要があれば院内製剤として塩酸モルヒネ坐剤を製造することも可能である。これらの場合の投与量と投与間隔は経口の塩酸モルヒネとほぼ同様と考えてよい。 ,痛み治療マニュアル(1993),,,58 #1 【3.2.6】:2 モルヒネ注腸の具体的な方法として、薬液を1回量10mLとなるような濃度に調製し、注入には体温に温めた必要量の薬液を注射器に吸い取り、6〜10号ネラトンを接続して肛門内に7〜8ｃｍ挿入して静かに注入する。最後に少量の空気を送り込み、ネラトン内に薬液が残らないようにする。直腸内に便が溜まっている場合には、あらかじめ排便させておく。通常、下痢や下血、人工肛門は適応にならないが、緊急時には人工肛門に注入することも可能である。 ,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,239 #1 【3.2.6】:3 MSコンチン錠の直腸内投与 MSコンチン錠は腸管内の水分によって、錠剤が徐々に崩壊しモルヒネを放出しながら腸管内を移動することにより長時間の作用を維持している。直腸では、徐放を維持するのに必要な水分が不足し、また錠剤の移動もないため安定したモルヒネの放出が行われず、十分な吸収ができない。このため、直腸内投与には使用するべきではない。 ,がん疼痛治療のレシピ(2002),,,40 【3.2.6】:4 MSコンチンの直腸内投与については有効とする方法もあるが、排便などで錠剤が長時間直腸内にとどまることが困難であり、鎮痛効果も作用時間も不安定になりやすい。したがって、この方法は緊急時のみ選択されるべきである。経口投与が困難になり直腸内投与にする場合には、1日量をモルヒネ水に変更して5〜6回に分割投与する。 ,緩和医療学(1997),,,48 #1 【3.2.6】:5 MSコンチン錠をそのまま直腸内に挿入した際の検討では、経口投与時と比較してＡＵＣには有意差は認められなかったものの、Tmaxの延長とCmaxの低下が認められている。また、除痛に必要なMSコンテン錠の投与量が安定している癌患者を対象としたcross over法による検討では、MSコンテン錠の経口投与時と直腸内投与時との間で、除痛の程度や副作用の発現率に差異はなかった。経口投与時のＴmaxは平均2.5hrであったのに対し、直腸内投与では平均5.4hrと吸収の遅延が認められ、Cmaxについても経口投与時には平均10ng/mLであったのに対し、直腸内投与時には6ng/mLとやや低下が認められている。 ,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,240 【3.2.6】:6 モルヒネの直腸内投与は免疫力の低下あるいは好中球減少を生じている患者には用いてはならない。小さな傷が出来ても、それが原因で肛門周囲の蜂窩織炎を起こすからである。 ,がんの痛みからの解放 第2版(1996),,,32 参照−【2.2.2】「製剤・投与経路によるモルヒネの効果の違い」 |
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【3.2.7】「モルヒネ持続皮下注入法」 | |
| 【3.2.7】:1 モルヒネの血中濃度は持続点滴静注法と持続皮下注入法に有意差はないため、持続点滴静注法の投与原則は持続皮下注入法に準じる。 ,ターミナルケアマニュアル第2版(1992),,,35 ,ターミナルケアマニュアル第3版(1997),,,37 ,緩和ケアマニュアル（ターミナルケアマニュアル第4版）(2001),,,47 【3.2.7】:2 モルヒネ持続皮下注入法について （適応） ・強い痛みがあり、嘔気、嘔吐が続く場合 ・嚥下困難を伴う場合 ・経口投与できないほど全身衰弱が強い場合 ・消化管からの吸収が悪い場合（まれ） （利点） ・除痛が一貫して同程度得られるので安心感と信頼感が確保される。 ・起座、歩行が可能 ・1日1回の薬液補充ですむ ・嘔気嘔吐が少なくてすむ ,末期癌患者の診療マニュアル第2版(1991),,24 【3.2.7】:3 モルヒネ持続皮下注入法について （経□投与に比べて） ・経口摂取できない患者にも実施可能 ・頻回の内服が不要 ・症状に応じて投与量を微調節できる ・持続的効果が得られる ・薬剤の血中濃度が安定し副作用が出現しにくい （持続点滴に比べて） ・投与方法が簡単で装置が小型 ・患者の行動が制限されない ・針の刺入抜去が簡単で苦痛が少ない (一時的に抜去し入浴・清拭が可能) ・不慮の適量投与や全身感染を起こしにくく安全 ・在宅療法が可能である ,緩和ケアマニュアル（ターミナルケアマニュアル第4版）(2001),,,222 【3.2.7】:4 モルヒネ持続皮下注入法開始マニュアル モルヒネによる持続皮下注入法を行う際には、本法の施行に先行して行われていた鎮痛法を検討することから始める。 以下は、それぞれの場合における開始法のマニュアルである。 (1)WHO方式癌疼痛治療法の第1段階が行われていた場合は、モルヒネ5mg皮下あるいは筋肉内に注射して、引き続いて10mg/日の持続皮下注入を開始する。 (2)WHO方式癌疼痛治療法の第2段階が行われていた場合は、コデインの1日内服量（mg）の1/15量（mg）のモルヒネを1日量として持続皮下注入を開始する。この際も注入開始に先立って、モルヒネ5mgを皮下あるいは筋肉内に注射する。コデインの代替剤としてレペタンの坐剤が用いられていたときは、1日坐剤与薬量（mg）の25倍量（mg）のモルヒネを1日量として、持続注入法を開始する。レペタンの内服が用いられていたときは、1日内服与薬量（mg）の10倍量（mg）のモルヒネを1日量として、持続皮下注入を開始する。 いずれの場合も注入開始に先立って、モルヒネ5mgを皮下あるいは筋肉内に注射する。 (3)WHO方式癌疼痛治療法の第3段階が行われていた場合は、モルヒネ内服与薬量の1日量の1/2〜1/3量のモルヒネを1日量として持続皮下注入を開始する。注入開始に先立って、モルヒネ5mgを皮下あるいは筋肉内に注射する。 (4)ソセゴン、スタドール、レペタンといった拮抗性鎮痛薬の頓用注射を受けていた患者は、鎮痛効果を安定したものにするためにレペタンあるいはモルヒネの持続皮下注入法にした方がよい。この場合の初期投与量はどの程度の量の鎮痛薬を用いていたかによって異なるが、一応の目安としては、モルヒネ5mgの皮下注射に引き続いてモルヒネを1日量として10〜20mg持続皮下注入する。 (5)ペチジン（オピスタン）、モルヒネといった麻薬性鎮痛薬の頓用注射を受けていた患者では、モルヒネ5mgの皮下注射に引き続いて、モルヒネの前日使用総量を1日量として持続皮下注入を開始する。ペチジンを用いていた場合は、その1/10量をモルヒネの与薬量とする。 ,癌の痛みハンドブック(1992),,185 #1 【3.2.7】:5 経口剤と持続注射の切り替え 血漿中モルヒネ濃度の推移からみると、モルヒネ60ｍg/日を内服している患者の濃度は10〜20ng/mLであり、これはモルヒネ10mg/日を持続静注した場合の血漿中濃度に相当する。したがって、経口剤から持続注射への移行は、経口投与で全く痛みのない場合は経口でのモルヒネ1日総投与量の1/6を持続注射1日総投与量として切り替えればよい。しかし、経口投与時に時々痛い時間がある場合には、変更量は経口1日総投与量の1/3とすべきである。また、経口投与時に常に痛みがある場合には1/2量のモルヒネを1日投与量として持続注射への変更を行う。 ,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,96 #1 【3.2.7】:6 モルヒネを持続注射から経口投与に変更する場合には、まず、持続注射1日総投与量の半量を経口投与に変更し、残りの半量はそのまま注射して痛みの様子をみる。経口投与量は切り替えるべき注射1日総投与量の半量の2〜3倍のmgとする。痛みが生じなければ残りの半量を経口投与量に換算して経口1日総投与量として、完全に経口投与に切り替える。 ,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,96 【3.2.7】:7 癌性疼痛にはじめてモルヒネを持続皮下注するときは1日10〜20mgで開始する。すでに経口や直腸内に投与されている場合はその量の半分の量から開始する。 ,緩和ケアマニュアル（ターミナルケアマニュアル第4版）(2001),,,46 #1 【3.2.7】:8 モルヒネ持続注射における増量 投与量は1日量の1/24（1時間分）とし、早送りして効果を判定する。痛みが軽減するならば、モルヒネが効く状態であると判定し、痛みが消失するまでモルヒネを早送りする。モルヒネの至適量が決まるまでは1日量の1/24（4時間分）をrescue doseとして、持続皮下注の場合は10分ごとに、また、持続静注の場合には5分ごとに早送りする。鎮痛が得られた時点で一時投与を中断し、その後に痛みが出現するまでの時間から持続投与量を増量していくのがよい。 ,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,98 【3.2.7】:9 持続注入器が手に入らないときは、注射器に24時間分の薬液をいれて翼状針をつなぎ刺入しておき、4時間毎に1/6の量を注入しても良い。 ,末期癌患者の診療マニュアル第2版(1991),,24 【3.2.7】:10 モルヒネの持続皮下注入法 ポンプの性能などにも左右されるが、最高量モルヒネの注射薬（10mg/Ａ）で300mg（30mL）/日くらいまでは可能。刺入部位としては、体動時に動きが少なく、針の自己刺入出来る部位として、針先を胸骨として、2〜3日毎に差し替えている。注入量が増えると皮下脂肪の少ない部位では局所の反応性変化が見られる場合もあると言われているので、1mL/時を超えたら腹壁にして、しかも毎日刺入部位を変えた方が良いと思われる。また、注入量/日の最高例として500mgの報告もある。 ,痛みの薬物療法(1990),,,209 【3.2.7】:11 モルヒネ持続皮下注開始時に痛みが強い場合は3〜5mgをまずワンショットで注入する。経験によれば、痛みが増強してモルヒネを増量（15〜20Ａ/日）するにつれて、刺入部の発赤やテープかぶれも起こりやすくなるので、1週間に1回またはそれ以上の針の刺し替えが必要になる。 ,癌患者と対症療法(1995),6,1,29 【3.2.7】:12 モルヒネ持続皮下注入法において注入量には個人差がある。0.5ml/hr程度では問題ないが0.8ml/hrぐらいになると皮膚が発赤する患者が出てくる。その場合には2ルートにする。または、スプラーゼを5ml/日を超えたら1Ａ混ぜる。10ml/日以上の場合は2Ａ。これを混ぜると、皮膚からの吸収が促進される。注入速度が0.5ml/hrを超えている場合には、持続皮下注入の場所をこまめに変えることも必要。 ,がん疼痛緩和とモルヒネの適正使用(1995),,,90 【3.2.7】:13 モルヒネ持続皮下注入法において、モルヒネの皮膚への反応で発赤が出た場合は、リンデロンを10mL中0.1mLを混入する。それを使っても発赤が出る場合は2〜3日ごとに刺し替えるか、他の投与経路を検討する。 ,がん疼痛緩和とモルヒネの適正使用(1995),,,99 【3.2.7】:14 モルヒネ持続皮下注入法を行っていると、モルヒネのヒスタミン遊離作用によると思われる蕁麻疹や発赤や硬結が局所に出現することがある。1日量として0.5〜1mgのデカドロンかリンデロンを添加するとたいてい消失する。 ,がん終末期の症状コントロール(1995),,,49 #1 【3.2.7】:15 従来、モルヒネ注射剤は濃度がともに1mL＝10mgに調製されている10mg/1mL と50mg/5mLの2種類の製剤のみであったが、2001年8月1日に高濃度の塩酸モルヒネ注射液（200mg/ 5mL）が発売された。高濃度製剤の発売に伴い、高用量投与でも患者への水分負荷を減らすことが可能となり、1日の吸収量に制限のある持続皮下注がより簡便になると考えられる。ただし、高濃度製剤は1℃にて結晶が析出することがあるので保管には注意を要する。また、その際には手でアンプルを加温して速やかに結晶を溶解した後、使用する。 ,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,84 参照−【2.2.2】「製剤・投与経路によるモルヒネの効果の違い」 |
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【3.2.8】「モルヒネ持続静注法」 | |
| 【3.2.8】:1 モルヒネの血中濃度は持続点滴静注法と持続皮下注入法に有意差はないため、投与原則は持続皮下注入法に準じる。 ,ターミナルケアマニュアル第2版(1992),,,35 ,ターミナルケアマニュアル第3版(1997),,,37 ,緩和ケアマニュアル（ターミナルケアマニュアル第4版）(2001),,,47 【3.2.8】:2 モルヒネ持続静注法開始マニュアル (1)モルヒネの投与がなされていなかった患者に初めてモルヒネ持続静注法を導入する場合は、モルヒネ2〜5mgを約5分間隔でIVHルートの側管より、患者が疼痛を訴えなくなるまで注入する。その総量を初回量とし、1日の維持量は初回量の4倍とした。 (2)モルヒネの経口投与がなされていた患者に導入する場合は、除痛が完全に保たれていた経口量の1/2を維持量とし、最終のモルヒネ服用と同時に持続静注法への変換を開始する。 (3)持続静注から経口投与への移行は、持続注入が終了する2時間前より持続静注投与時の1日のモルヒネ維持量の2倍量を内服の1日投与量として経口投与を開始する。 (4)持続静注中に疼痛が増強したときには、1時間のモルヒネ量を約5分間隔で疼痛が消失するまで早送りをする。1日に数回の早送りが必要なときは、維持量を1.5倍に増量する。 ,日本病院薬剤師会雑誌(1994),30,2,43 【3.2.8】:3 疼痛対策が不十分で痛がっている患者に、モルヒネ持続静注法を開始するとき、初回量が20mgを越える場合は呼吸抑制に注意しなければならない！ ,今月の治療(1996),4,4,26 【3.2.8】:4 モルヒネの注射から経口に変更する時は、まずモルヒネ以外の薬を経口投与に切り替える。次いで持続皮下注や持続点滴を経口投与に切り替えるときには、まず注射量の半量を経口投与に変更し（経口換算は2〜3倍）、半量はそのまま注射とする。次いで全量を経口投与に変更する。 ,終末期医療(1991),,0,16 【3.2.8】:5 モルヒネの内服から持続静注法への移行の場合、維持量は内服量の半分だが、全身状態が急速に悪化して経口不能に陥った場合は内服量の1/3を維持量とする。 ,今月の治療(1996),4,4,26 【3.2.8】:6 モルヒネ持続注入法にて疼痛コントロール中、疼痛時頓用でモルヒネを追加投与する場合、患者の目の前で持続注入器の"早送り"を用いるのは危険である。なぜなら夜間に患者が自殺目的に大量注入したことがあったからである。これらを防ぐにはＰＣＡ用の持続注入器を用いるのがよいが、高価な機械で操作も慣れが必要なため、全症例に用いるのは難しい。そこで頓用のモルヒネは原則として別の注射器を用いて三方活栓から注入するか、患者から見えないように機械を操作するなどの配慮が必要である。 ,がん患者の痛みの治療(1994),,,61 【3.2.8】:7 モルヒネ持続点滴静注法の場合、シリンジポンプを使用する。持続点滴のボトルやバック内にモルヒネを入れると微量の調節や臨時投与がし難いので淀川キリスト教病院ホスピスでは行っていない。 ,ターミナルケアマニュアル第3版(1997),,,37 ,緩和ケアマニュアル（ターミナルケアマニュアル第4版）(2001),,,47 【3.2.8】:8 癌性疼痛に対するモルヒネの持続静注投与量 モルヒネは2.5〜5mgを急速静注した後に、24mg/日から開始しているが、副作用が予想される場合はこの半量から開始。副作用への予防的な対応が必要な場合は、生食やプリンペランで2倍に希釈し6mg/日から開始。またレペタンで有効限界に達してからモルヒネに移行した場合は36mg/日から開始。増量法は24-36-48-72-96-144-192mg/日としている。疼痛時は2.5mgを急速注入。 ,がんの症状マネジメント(1997),,,88 参照−【2.2.2】「製剤・投与経路によるモルヒネの効果の違い」 |
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【3.2.9】「モルヒネの硬膜外投与法」 | |
| 【3.2.9】:1 硬膜外モルヒネ注入法の適応として、激しい痛みの除痛のほか、以下のものが考えられる。 (1)モルヒネの投与で高度な副作用が出現したとき。 (2)多種の薬剤投与で疼痛管理が混乱したとき。 (3)消化器系の副作用が強く出現したとき。 モルヒネの内服あるいは点滴から硬膜外モルヒネ注入法に変更したときのための匹敵モルヒネ量はそれぞれ1/10〜1/20、1/3〜1/5である。 ,終末期医療(1991),,0,44 *5 【3.2.9】:2 硬膜外オピオイド投与は薬剤が脊髄オピオイドレセプター自体に高濃度で投与されるので、より上質の鎮痛が得られる。投与するオピオイドの一日必要量が少なくて済むので、過剰な鎮静作用と副作用の出現が少ない。欠点として呼吸抑制が数時間後に遅れて出現する。これはオピオイドを以前から使用している患者では問題ない。またかゆみが出現するため、ジフェンヒドラミンで治療するか他のオピオイドに変更する。 ,ターミナル・ケアの症状緩和マニュアル(1998),,,111 #1 【3.2.9】:3 硬膜外へ注入されたモルヒネは硬膜、くも膜を透過して脳脊髄液(CSF)中に浸透し脊髄内に到達するため、皮下注や静注の約1/5の量で十分な効果が得られる。投与されたモルヒネは脊髄内まで到達するのに時間がかかり最大効果を得るまでに1〜3時間を要するが、CSF中からのモルヒネのクリアランスは低く、血漿中モルヒネ濃度の100〜200倍のまま経過するため、その効果は12〜24時間持続する。一方でこの高いCSF濃度に由来する掻痒感や吐き気などの副作用が発現しやすい。また、投与されたモルヒネの約60％は全身循環に入るため、経口投与や持続注入と同様の副作用を生じる。この方法は、薬剤を硬膜外という非常に狭い空間に投与するため、感染や出血などがあると脊髄が間接的に圧迫されてしまう可能性がある。こうした理由から腰椎転移のある患者に用いるべきではないとされている。 ,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,89 #1 【3.2.9】:4 硬膜外、くも膜下投与は強度の痛みの出現や鎮痛薬の副作用が継続するときなどに用いる。少量で長時間効果が持続。呼吸循環系への抑制が少ない。 ,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,47 #1 【3.2.9】:5 モルヒネを硬膜外およびくも膜下投与すると、経口モルヒネの薬物力価を1とした場合、それぞれ10倍、100倍の力価となり、鎮痛時間も経口投与（4〜6時間）と比べ、約2倍（8〜12時間）、約3倍（12〜18時間）と飛躍的に延びる。このような効果は、フェンタニールなどの他のオピオイドでは見られないため、硬膜外、くも膜下投与するときの基準薬(Gold-Standard)として、モルヒネは広く臨床使用されている。 モルヒネ硬膜外投与、くも膜下投与は、癌性疼痛管理の分野では、経口投与と比べ、意識低下や嘔吐、便秘などの副作用は少ないが、痒み、尿閉などの副作用が多く、投与開始時の侵襲や点滴治療などと同様に日常生活を制限されること、鎮痛効果とQOLの面でも著明な差がないこと、また、長時間行うと感染症などの合併症の危険性が増大するなどの理由で、敬遠されることが多かった。 癌性疼痛管理で、硬膜外およびくも膜下投与法が適応となるのは、「悪性腫瘍の硬膜外脊髄転移による難治性疼痛」「人工透析患者の癌性疼痛管理」「モルヒネの大量投与でも十分な疼痛管理ができず、疼痛管理の質の向上とオピオイドの減量が必要になった場合」の3つとされている。 悪性腫瘍の硬膜外脊髄転移による難治性疼痛は、神経原性の疼痛で、オピオイド療法や放射線治療が無効あるいは適応外である場合で、多くの場合、硬膜外鎮痛法も無効なため、くも膜下鎮痛法が行われる。 経口投与でモルヒネ500mg以上を超えると、経口投与が困難となるため、経静脈投与を併用して、患者のＱＯＬ向上をはかることが必要であるが、このような治療を行っても、モルヒネ総投与量が1000mgを超え、しかも十分な疼痛管理が行えないことがある。文献での大量投与は、6500mgという報告がある。著者はモルヒネの総投与量が1000mgを超えた場合、硬膜外およびくも膜下鎮痛法を開始してオピオイド減量を考慮する目安とすると考えている。 ,オピオイド治療(2000),,,56 【3.2.9】:6 モルヒネを投与していて、経口や静脈内投与により副作用（嘔気、眠気、幻覚）がでたとき硬膜外投与にすればこれを回避できる。 （経口投与から硬膜外投与への変更） 一般的には、経口1日投与量の1/10〜1/15を硬膜外投与1日量とし1日2回投与とする。経口投与量が少ない症例（40mg/日未満）では、習慣的に2〜3mgのモルヒネを1日2回硬膜外投与するため、経口投与量の1/5程度の硬膜外投与量となる。 （経静脈内投与から硬膜外投与への変更） 点滴1日量の1/3〜1/5を硬膜外投与1日量とし1日2回投与とする。点滴投与量の多い場合（100mg/日以上）は、硬膜外1回投与量が多くなること、十分な効果持続時間が得られないことがあるので、硬膜外持続投与が望ましい。 ,癌疼痛治療におけるモルヒネの使い方(1991),,195 【3.2.9】:7 経口投与を中止して硬膜外投与に変更するときモルヒネ量は約1/10に減る。このとき退薬症状についての疑問が出るが、現実には退薬症状はでない。原因として腸管運動の抑制によりモルヒネの全量が吸収されていない可能性があることと、硬膜外投与により脳内モルヒネ濃度が保たれているためと考えられる。静脈投与からの変更についても同様である。 ,癌疼痛治療におけるモルヒネの使い方(1991),,197 【3.2.9】:8 硬膜外でのモルヒネの注入は長期にはできない。硬膜外カテーテルの維持管理の問題のため、せいぜい数カ月が限度である。予後が数年も予想される患者には不向きと考えるべきである。また、維持管理、疼痛コントロールがうまくいった場合でもカテーテルを留置したままでは患者自身のＱＯＬの向上は難しい。 ,癌の痛みハンドブック(1992),,161 【3.2.9】:9 モルヒネの持続硬膜外腔注入法の適応として至適量で維持中の急激な痛み、精神症状の強い症例、多種薬剤使用時の効果判定などが挙げられている。しかし、本法は硬膜外ブロックと硬膜外腔モルヒネ注入を同時に成立させられるからこそ、患者に対する侵襲もＡＤＬの低下も大きいにもかかわらず、他のモルヒネ投与法に比較して利点があると思われる。したがって、次のような症例が狭義の適応と考えられる。 神経破壊薬による神経ブロックの適応とならない局所的な痛み、特に腰・下肢痛あるいは上肢の痛みに対して局麻薬の鎮痛効果の増強・延長を目的としている。 癌性腹膜炎あるいは消化管の圧排などで偽イレウス症状をきたしており、他の投与ルートではイレウス症状を増悪させる危険が考えられる場合には局麻薬・モルヒネの硬膜外腔注入により鎮痛とともに腸管運動の亢進も期待できる。 脊椎転移による横断麻痺が完成するまでの激しい痛みでは、モルヒネの鎮痛必要量が硬膜外腔投与で100mg/日を超えることがあるが、このようなときにはくも膜下腔にカテーテルを留置し硬膜外腔注入量の1/5〜1/10量を注入するのがよい。 ,がん患者の痛みの治療(1994),,,68 *5 【3.2.9】:10 1日に数百mgのモルヒネを皮下注射していたような場合でも、硬膜外に朝夕、10mgを注入すれば十分な疼痛コントロール効果がある。また、皮下注入量が多い場合に起こる混乱や嘔気などの副作用は、より少量の硬膜外投与への切り替えで消失するだろう。モルヒネに加えてリドカインやマーカインなどを硬膜外投与すれば、さらに効果的にモルヒネを減量できる。その場合、時に下肢の脱力、知覚鈍麻が起こるので注意する。 ,疼痛コントロールＱ＆Ａ(1998),,,63 *5 【3.2.9】:11 オピオイドや局所麻酔薬による持続硬膜外注入は、通常、全身のオピオイド投与量を減ずることが可能であるが、数日から数週間以内に硬膜外オピオイドに対する耐性が生じる。 ,緩和ケアハンドブック(1999),,,14 *5 【3.2.9】:12 オピオイドの硬膜外またはくも膜下注入は耐性が比較的急速に生じる。また、呼吸抑制の危険が高い。皮膚掻痒が非常に問題となる場合がある。 ,緩和ケアハンドブック(1999),,,24 【3.2.9】:13 モルヒネ持続硬膜外腔注入法は、癌性疼痛の治療として一時広く行われていたが、特殊な手技が必要なこと、本法特有の遅発性呼吸抑制や排尿障害・掻痒感などのために最近では減少しており、現在は主として術後の鎮痛法として行われている。しかし、除痛の質の高さ、局麻薬の併用による硬膜外ブロック効果、精神症状や便秘が発生しにくいなど多くの利点もあり、適応を選べば非常に有効な方法である。 ,がん患者の痛みの治療(1994),,,67 【3.2.9】:14 モルヒネの持続硬膜外腔注入法の至適量の決め方 多くの場合、疼痛コントロールが不十分なので、2.5mgのモルヒネを0.5％マーカイン5mLに溶解してbolusで硬膜外腔へ注入し、疼痛再発時に同量を追加投与して1日至適量を決めている。 経口投与である程度痛みがコントロールされている症例では経口1日至適量の1/10〜1/15、皮下・静注法では1/3〜1/5量を目安とする。この場合、従来投与していたモルヒネを急に中止して硬膜外腔注入に切り替えても、特に退薬症状の出現などの支障をきたすことはない。 ただし多くの部位の痛みがあって皮下・静注投与モルヒネが大量に使用されているような症例では、部位選択的な硬膜外腔鎮痛法では完全な除痛は得られない。したがって全身投与量を減らすことによって副作用を少なくする目的で、とりあえず最も痛みの強い部位を指標にカテーテルを留置して、全身投与の1/2量を硬膜外腔投与量に換算して移行させるのがよい。 ,がん患者の痛みの治療(1994),,,68 【3.2.9】:15 モルヒネ持続硬膜外注入法は、疼痛範囲がある程度局限して硬膜外カテーテルの挿入が可能であり、ほかの鎮痛方法より効果が優れている場合にのみ適応となる。鎮痛効果が強力で、交感神経系の痛みのも有効で、眠気はほとんど問題とならない。胸部及び腰部硬膜外の穿刺では、痛み増強に対してモルヒネを増量しても眠気はないが、薬液が頸部硬膜外腔へ広がる場合は、頭がボーッとすることがある。 ,ターミナルケア(1995),7,1,28 【3.2.9】:16 硬膜外腔に投与するモルヒネは、同じ量でも持続注入法に比較して1回注入法のほうが鎮痛力も強く持続時間も長い。一方、局麻薬の持続注入法は低血圧が起こりにくい。そこで全身状態が悪い患者や在宅医療では、モルヒネ・局麻薬混合溶液を持続注入するのではなく、局麻薬を硬膜外腔持続注入として、生食で溶解したモルヒネを1〜2回/日定時に用いるのが安全である。 ,痛みの臨床(1996),,,110 *5 【3.2.9】:17 オピオイドの経口投与量がだんだん多くなると患者の精神運動面が鈍化することがある。このようなときには、知覚系への影響が少ない硬膜外注入がよいという意見がある。体性痛や内臓痛が硬膜外モルヒネによく反応する。しかし、神経損傷による痛みに対する効果には限界がある。 ,緩和ケア実践マニュアル(1996),,,54 参照−【2.2.2】「製剤・投与経路によるモルヒネの効果の違い」 |
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【3.2.10】「くも膜下オピオイド投与」 | |
| *5 【3.2.10】:1 くも膜下オピオイド投与は硬膜外オピオイド療法の利点のうちの大部分がそのままあてはまる。硬膜外オピオイド療法より少ない量のオピオイドですむ。 ,ターミナル・ケアの症状緩和マニュアル(1998),,,112 #1 【3.2.10】:2 くも膜下腔注入は硬膜外注入のできない腰椎転移のある患者にも投与が可能である。硬膜外注入に比べ、硬膜の透過を回避できるため、より少量で長時間の疼痛コントロールを可能にする。そのため、長期にわたるときにはくも膜下注入の方がよいという意見もある。最大効果を得るまでには60分程度を要する。投与量は硬膜外注入の1 /10といわれていた時期もあるが、癌疼痛に対する明確な投与量の指針はないのが現状である。 脳脊髄液中濃度は硬膜外注入時よりも高くなるため中枢性の呼吸抑制が発現しやすく、0.2〜0.6mgの範囲で用量依存的に呼吸抑制が認められている。また重篤な感染を引き起こす可能性もあるため注意が必要である。具体的な投与方法には硬膜外、くも膜下ともにカテーテルを通じた1日1〜2回の分割投与と持続注入があるが、鎮痛効果や副作用に差はない。投与が長期に及ぶ場合は、携帯用ポンプを使った持続注入法がよいとされている。 ,「モルヒネによるがん疼痛緩和」改訂版(2001),,,89 #1 【3.2.10】:3 くも膜下オピオイド鎮痛法 モルヒネは、くも膜下投与すると、経口モルヒネの薬物力価を1とした場合、100倍の力価となり、鎮痛時間も経口投与（4〜6時間）とくらべ、約3倍（12〜18時問）に飛躍的に延びる。このような効果は、フェンタニルなどの他のオピオイドではみられない。 モルヒネ全身投与に抵抗する疼痛の代表として、悪性腫瘍の神経浸潤による神経因性疼痛がある。これは難治性疼痛で、1日のモルヒネ静脈内投与量を300〜400mgに増やしても十分な鎮痛が得られないことがある。鎮痛補助薬としてリドカイン、ケタミン、カルマゼピンを併用したり、放射線治療を行っても無効あるいは適応外である場合に、くも膜下鎮痛法を行うと良好な疼痛管理が可能となり注目されている。 ,鎮痛・オピオイド研究最前線(2002),,,36 #1 【3.2.10】:4 くも膜下鎮痛法 くも膜下腔にモルヒネと局麻薬を注入すると非常に強力な除痛効果があり、難治性の癌疼痛治療に対する有効な方法として報告された。局麻薬の濃度や量を調節すれば歩行も可能であり、硬膜外鎮痛法を含めて他の鎮痛法では管理ができない症例には期待される方法である。皮下埋込み方式で長期管理も可能である。 ,緩和ケアテキスト(2002),,,69 #1 【3.2.10】:5 悪性腫瘍の硬膜外脊髄転移による難治性疼痛は、神経原性の疼痛で、オピオイド療法や放射線治療が無効あるいは適応外である場合で、多くの場合、硬膜外鎮痛法も無効なため、くも膜下鎮痛法が行われる。 ,オピオイド治療(2000),,,56 参照−【2.2.2】「製剤・投与経路によるモルヒネの効果の違い」 |
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